البيانات الشخصية
الإسم الرباعي *
المعدل *
إسم الجامعة والكلية *
الإختصاص * -- إختر رجاءاً -- طب الاسنان الصيدلة كليات التمريض معاهد التمريض الكليات التقنية الصحية والطبية المعاهد التقنية الصحية والطبية
القسم * -- إختر رجاءاً --
الجنس * -- إختر رجاءاً -- ذكر أنثى
الحالة الزوجية * -- إختر رجاءاً -- أعزب متزوج مطلق أرمل
صورة عقد الزواج *
صورة الوجه الأول للبطاقة الوطنية الموحدة للزوج أو الزوجة *
صورة الوجه الثاني للبطاقة الوطنية الموحدة للزوج أو الزوجة *
السكن * -- إختر رجاءاً -- بغداد - الكرخ بغداد - الرصافة بابل كربلاء المقدسة النجف الأشرف الديوانية ذي قار المثنى ميسان البصرة واسط الأنبار ديالى كركوك صلاح الدين نينوى
رقم الهاتف *
هل لديك تعيين في دائرة أو مؤسسة معينة ؟ -- إختر رجاءاً -- نعم كلا
اذكر إسم الوزارة والدائرة والمؤسسة *
إرفاق تأييد *
المستمسكات
ملاحظة : 1- يرجى إدراج بطاقة السكن حصراً للوالد أو الوالدة أو الزوج أو والد الزوج أو والدة الزوج ، ولا يقبل إدراج تأييد سكن. 2- يرجى إدراج البطاقة الوطنية الموحدة حصراً ولا يقبل إدراج صورة قيد أو أي مستمسك آخر.
صورة الوجه الأول لبطاقة السكن *
صورة الوجه الثاني لبطاقة السكن *
صورة الوجه الأول للبطاقة الوطنية الموحدة *
صورة الوجه الثاني للبطاقة الوطنية الموحدة *
رقم البطاقة الوطنية الموحدة *
صورة شخصية حديثة *
ملف pdf يتضمن ( قرار تقييم الشهادة ، الأمر الإداري بصحة الصدور ، QR code ← ) * تأكد من أن الصور ذات دقة عالية قبل تحويلها الى ملف pdf وتأكد ان الـ QR code يمكن قراءته بواسطة الهاتف قبل ارفاق ملف الـ pdf
تاريخ الميلاد للمتقدم *
إسم الأم الرباعي *
صورة الوجه الأول للبطاقة الوطنية الموحدة للأم *
صورة الوجه الثاني للبطاقة الوطنية الموحدة للأم *
رقم البطاقة الوطنية الموحدة للأم *
صورة من شهادة الوفاة للأم *
حــقــول الإمــتــيــازات
هل المتقدم من ذوي الشهداء (الوالدان والأولاد ، الزوج والزوجات ، الإخوة والأخوات ، أولاد الإبن وأولاد البنت)
كتاب من مؤسسة الشهداء وبتوقيع رئيس المؤسسة حصراً (وسيهمل خلاف ذلك) *
صورة ال (QR code) ← يرجى التأكد من وضوح الصورة قبل رفعها والتأكد من امكانية قراءتها بواسطة الهاتف
هل أنت من ذوي الِإحتياجات الخاصة ؟
إرفاق كتاب اللجنة الطبية *
هل أنت من الأقليات ؟
الأقلية * -- إختر رجاءاً -- المسيحيين الصابئة الشبك الكرد الفيليين الأيزيديين
إختيارات التوزيع
قم باختيار خمس دوائر صحة متسلسلة حسب الرغبة تباعاً
-- إختر رجاءاً -- دائرة صحة بغداد - الكرخ دائرة صحة بغداد - الرصافة دائرة مدينة الطب دائرة صحة بابل دائرة صحة كربلاء المقدسة دائرة صحة النجف الأشرف دائرة صحة الديوانية دائرة صحة ذي قار دائرة صحة المثنى دائرة صحة ميسان دائرة صحة البصرة دائرة صحة واسط دائرة صحة الأنبار دائرة صحة ديالى دائرة صحة كركوك دائرة صحة صلاح الدين دائرة صحة نينوى
ملاحظة: يجب إختيار خمس دوائر صحة لكي يتم تفعيل خيار (إدخال البيانات)
أتعهد بصحة المعلومات الواردة في استمارة التوزيع والمستمسكات المرفقة معها وبعكسه أتحمل كافة التبعات القانونية *
إدخال البيانات
